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申込区分必須

コースNo

研修コース必須

開催形式必須

研修日程必須

試験形式必須

※オンライン試験にはWEBカメラ・マイク・写真付き身分証明証が必要です。

申込者氏名必須

申込者フリガナ必須

申込者メールアドレス必須

申込者電話番号必須

(例)03-1234-5678

貴社名

※法人選択の場合は入力してください。(例)株式会社ＤＸコンサルティング

部署名

郵便番号必須

(例) 102-0076

住所必須

オンライン研修の場合、テキスト送付先も記入してください。

オンライン研修の場合のテキスト送付先郵便番号

オンライン研修の場合のテキスト送付先住所

入力がない場合は、申込者住所に送付します

受講者情報必須

申込者と同じ

申込者と違う

受講者氏名

※申込者と違う場合は入力して下さい。

受講者フリガナ

※申込者と違う場合は入力して下さい。

受講者メールアドレス

※申込者と違う場合は入力して下さい。

受講者電話番号

※申込者と違う場合は入力して下さい。

受講者貴社名

※申込者と違う場合は入力して下さい。

受講者部署名

※申込者と違う場合は入力して下さい。

会場試験日程第1希望

注意：SIAM研修・AI研修の方のみ、「試験形式「会場試験（要日程選択）」の場合は入力して下さい

会場試験日程第2希望

注意：SIAM研修・AI研修の方のみ、「試験形式「会場試験（要日程選択）」の場合は入力して下さい

会場試験日程第3希望

注意：SIAM研修・AI研修の方のみ、「試験形式「会場試験（要日程選択）」の場合は入力して下さい

お支払い方法必須

個人の場合は、請求書払い不可になります。

金額(税込)

クレジットカード

以下のクレジットカードをご利用いただけます

※クレジットカードの不正使用を防止するため、本人認証サービス（3Dセキュア）のご対応が必要となります。

お支払い金額107800円

カード番号

カード名義

カード有効期限

月 /

年

「月」/「年」の順に選択してください。カード上の表記にご注意ください。

セキュリティコード

セキュリティコードについて

※SSLを利用しております。カード番号は暗号化されて送信されますのでご安心ください。

請求書送付先

申込者と同じ

申込者と違う

請求書送付先郵便番号

請求書送付先住所

請求書宛名

お見積書

要

不要

備考

ご質問等ございましたら、ご記入ください

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